Bệnh nhân đi khám chữa bệnh, thanh toán bằng thẻ bảo hiểm y tế… có những tình huống dở khóc dở cười khiến nhiều người làm quản lý cũng phải đau đầu.
Thực tế, đã có hàng nghìn bệnh nhân khám bệnh vài chục lần/tháng, thêm vào đó, tại nhiều bệnh viện gia tăng bệnh nhân nội trú đột biến, nằm viện dài ngày, tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa tại nhiều bệnh viện lên tới hơn 90%…
Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thông tin, đưa ra nhiều quyết sách để ngăn chặn việc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, tình trạng lợi dụng quy định khám bệnh thông tuyến huyện để đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều bệnh viện khác nhau đang khá phổ biến.
Qua rà soát dữ liệu chỉ riêng trong 10 tháng năm 2017, Quỹ bảo hiểm y tế đã phát hiện có hơn 13.100 người khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỷ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần.
Một ngày khám ba bệnh viện
Trường hợp điển hình được phát hiện qua rà soát thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam là bệnh nhân M.B.N. 53 tuổi, ở Quận 12, Thành phố Hồ Chí Minh. Trong thời gian từ tháng Một đến ngày 23/10/2017, bệnh nhân này đã đi khám tổng cộng 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau. Tổng số tiền mà quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân này là gần 129 triệu đồng.
Bệnh nhân M.B.N thuộc đối tượng bảo trợ xã hội và được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
“Bệnh nhân N.ngày 12-13/10, đi khám 3 lần/ngày ở các Bệnh viện Quận 12, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Tai-Mũi-Họng, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình
“Hầu như ngày nào bệnh nhân N. cũng đi khám bệnh. Có những ngày khám 2-3 lần ở các bệnh viện khác nhau. Chẳng hạn như ngày 12-13/10, bệnh nhân N. đi khám 3 lần/ngày ở các Bệnh viện Quận 12, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Tai Mũi Họng, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình,” ông Đức nhấn mạnh.
Ngày 26/10, bệnh nhân N.cũng khám bệnh ở hai bệnh viện là Bệnh viện Tâm thần Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh.
Đây là trường hợp đã được thông báo rất nhiều lần trên các phương tiện truyền thông, tuy nhiên tình trạng bệnh nhân này vẫn lặp đi lặp lại trong nhiều tháng.
Trước câu hỏi, với những bệnh nhân như vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ xử lý như thế nào? Giải thích về trường hợp này, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam tại Thành phố Hồ Chí Minh cho hay, đối với trường hợp trên, bệnh nhân N. có rất nhiều bệnh, trong đó hầu hết liên quan đến bệnh tâm thần là nhiều, tiếp đó là các bệnh lý liên quan đến cơ xương khớp. Hầu hết các trường hợp đi khám của bà là vật lý trị liệu, sử dụng thuốc tâm thần.
“Tất cả các bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh đều biết tiếng bệnh nhân N. từ năm 2011 đến giờ. Khi bệnh nhân đi khám không theo ý của bà này thì bà sẽ ‘quậy’ rất nhiều ở phòng khám. Đã có những bệnh viện làm văn bản lên Thành phố Hồ Chí Minh đề nghị không chấp nhận khám cho bà N. nhưng chúng tôi vẫn phải nói với các cơ sở y tế vẫn phải phục vụ cho người bệnh.”
“Đã có lần chúng tôi đề nghị công an khi vào đầu năm 2017 phát hiện trường hợp bệnh nhân đi khám nhiều lần. Tuy nhiên, sau khi chúng tôi mời vào làm việc thì gần như những trường hợp này đã không xuất hiện lại,” vị đại diện trên cho hay.
Riêng với trường hợp của bà N., theo đại diện của Bảo hiểm xã hội Việt Nam không có cách nào để đối phó. Đối với các bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh, họ cũng cung cấp dịch vụ một cách vừa phải, đúng theo phác đồ điều trị bệnh lý của bệnh nhân. Thậm chí, nếu có sự từ chối xuất toán từ cơ quan bảo hiểm, bệnh viện cũng đồng ý vì sợ bệnh nhân quậy phá ở bệnh viện.
Tại Đồng Nai qua rà soát, hệ thống giám định phát hiện một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền 30,8 triệu đồng, một công nhân khác đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng.
Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho rằng, với bệnh nhân một ngày đi khám tại hai bệnh viện không loại trừ tình huống những người này lợi dụng chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để trục lợi.
Video: Ngăn chặn tình trạng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
Dịch vụ tai mũi họng gia tăng đột biến
Ông Lê Văn Phúc – Phó Trưởng ban Phụ trách Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho hay, dịch vụ tai mũi họng trong 9 tháng qua gia tăng đột biến. Trong 9 tháng đầu năm 2017, toàn quốc có 2.106.134 lượt nội soi tai-mũi-họng với chi phí 415 tỷ đồng.
Phân tích về nguyên nhân của tình trạng này, ông Phúc cho rằng do xây dựng giá dịch vụ y tế chưa chính xác dẫn đến lợi nhuận khi thực hiện dịch vụ này rất lớn. Một số cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng chỉ định kỹ thuật này. Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến “bội chi” quỹ bảo hiểm y tế.
Trong số này, Nghệ An có 4 cơ sở khám chữa bệnh lọt vào tốp 10 đơn vị có chi phí cao nhất cả nước. Đứng đầu danh sách là Bệnh viện sản Nhi Nghệ An với chi phí hơn 8,1 tỷ đồng; Bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh hơn 5,6 tỷ đồng; Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc hơn 5 tỷ đồng; Bệnh viện đa khoa Cửa Đông hơn 3,3 tỷ đồng.
Trong khi đó, chi phí cho dịch vụ này tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 9 tháng chưa đến 200 triệu đồng.
Ông Phúc cũng dẫn chứng trong câu chuyện của bản thân khi đi khám chữa bệnh tại một cơ sở y tế chất lượng cao tại tỉnh Bình Dương.
“Đúng là chuyện ‘cười ra nước mắt’ khi tôi đi khám bệnh tại một phòng khám ở Bình Dương. Bác sỹ chỉ hỏi tôi 3 câu, sau đó chỉ định đi chụp cột sống cổ, không cho xem film và kết quả, nói tôi bị thoái hóa cột sống trong khi cổ tôi không hề có bệnh,” ông Phúc cho hay.
“Sau đó, vị bác sỹ đó đã kê đơn thuốc cho tôi, hỏi có đau dạ dày không? tôi bảo tôi không đau dạ dày, nhưng trong đơn thuốc đó vẫn ghi thoái hóa cột sống cổ và viêm dạ dày để kê thêm những thuốc điều trị dạ dày. Việc kê thêm thuốc đau dạ dày là không cần thiết khi người bệnh không có tiền sử đau dạ dày,” ông Phúc khẳng định.
Từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng
Theo thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 10 tháng đầu năm đã có 135.358.023 lượt khám chũa bệnh bằng bảo hiểm y tế.
Thời gian qua, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỷ đồng đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9 đạt 95% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Ông Đức phân tích, qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỷ đồng.
Qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỷ đồng.
Ngoài một số trường hợp có tính đặc biệt, số liệu thống kê trên cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế.
Hiện nay, hệ thống của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
Theo vị đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với sự trợ giúp của phầm mềm điện tử, ngành bảo hiểm tiếp tục phối hợp với ngành y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại hơn 12.000 cơ sở y tế; đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và thực hiện giám định, thanh toán bảo hiểm y tế điện tử; triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên của các cơ sở y tế để giảm bớt những sai sót và nhầm lẫn./.
